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癌痛患者福音!

癌痛患者福音!国家卫健委发布最新版癌痛诊疗规范

  918日,国家卫生健康委员会发布了癌症疼痛诊疗规范(2018年版)的通知。癌痛患者有了更规范的治疗了!

初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%,而晚期癌症患者的疼痛发生率可达60%-80%,其中1/3的患者为重度疼痛。

是什么导致癌痛发生?

  癌痛的原因复杂多样,大致可分为以下三类:

  1.肿瘤相关性疼痛:因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织,或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。

  2.抗肿瘤治疗相关性疼痛:常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。

  3.非肿瘤因素性疼痛:由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛。

癌痛到底有多痛?

除了常规评估原则之外,还有量化评估原则。

  1.数字分级法(NRS):使用《疼痛程度数字评估量表》(见图1)对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0-10个数字依次表示,0表示无疼痛,10表示能够想象的最剧烈疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字,或由医护人员协助患者理解后选择相应的数字描述疼痛。按照疼痛对应的数字,将疼痛程度分为:轻度疼痛(1-3),中度疼痛(4-6),重度疼痛(7-10)

  2.面部表情疼痛评分量表法:由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态,对照《面部表情疼痛评分量表》进行疼痛评估,适用于自己表达困难的患者,如儿童、老年人、存在语言文化差异或其他交流障碍的患者。

  3.主诉疼痛程度分级法(VRS):主要是根据患者对疼痛的主诉,可将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。

  (1)轻度疼痛:有疼痛,但可忍受,生活正常,睡眠未受到干扰。

  (2)中度疼痛:疼痛明显,不能忍受,要求服用镇痛药物,睡眠受到干扰。

  (3)重度疼痛:疼痛剧烈,不能忍受,需用镇痛药物,睡眠受到严重干扰,可伴有植物神经功能紊乱或被动体位。

  癌痛如何治疗?

 癌痛的治疗方法,包括病因治疗、药物治疗和非药物治疗。

  1.病因治疗

  即针对引起癌痛的病因进行治疗。癌痛的主要病因是癌症本身和/或并发症等引起;需要给予针对性的抗癌治疗,包括手术、放射治疗、化学治疗、分子靶向治疗、免疫治疗及中医药等,有可能减轻或解除癌症疼痛。

  2.药物治疗

  1)非甾体类抗炎药物和对乙酰氨基酚。是癌痛治疗的常用药物。不同非甾体类抗炎药有相似的作用机制,具有止痛和抗炎作用,常用于缓解轻度疼痛,或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。

  2)阿片类药物。是中、重度癌痛治疗的首选药物。对于慢性癌痛治疗,推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期使用阿片类止痛药时,首选口服给药途径,有明确指征时可选用透皮吸收途径给药,也可临时皮下注射用药,必要时可以自控镇痛给药。

  对于未曾使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者,推荐初始用药时选择短效阿片类止痛药,个体化滴定用药剂量;当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时,可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。

  对于已经使用阿片类药物治疗疼痛的患者,可以根据患者的疗效和疼痛强度,参照表1的要求进行滴定。

  对于疼痛病情相对稳定的患者,可以考虑使用阿片类药物缓释剂作为背景给药,在此基础上备用短效阿片类药物,用于治疗爆发性疼痛。阿片类药物缓释剂的剂量调整参考表1

  ① 初始剂量滴定。阿片类止痛药的有效性和安全性存在较大的个体差异,需要逐渐调整剂量,以获得最佳用药剂量,称为剂量滴定。对于初次使用阿片类药物止痛的患者,建议按照如下原则进行滴定:使用吗啡即释片进行治疗;根据疼痛程度,拟定初始固定剂量5-15mg,口服,Q4h或按需给药;用药后疼痛不缓解或缓解不满意,应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量(见表1),密切观察疼痛程度、疗效及药物不良反应。第1天治疗结束后,计算次日药物剂量:次日总固定量=24小时总固定量+前日总滴定量。次日治疗时,将计算所得的次日总固定量分6次口服,次日滴定量为前24小时总固定量的10-20%。依法逐日调整剂量,直到疼痛评分稳定在0-3分。如果出现不可控制的药物不良反应,疼痛强度﹤4,应考虑将滴定剂量下调10-25%,并且重新评价病情。

  ②维持用药。在我国常用的长效阿片类药物有吗啡缓释片、羟考酮缓释片和芬太尼透皮贴剂等。在应用长效阿片类药物期间,应备用短效阿片类止痛药,用于爆发性疼痛。当患者因病情变化,长效止痛药物剂量不足时,或发生爆发性疼痛时,立即给予短效阿片类药物,用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前24小时用药总量的10%-20%。每日短效阿片解救用药次数≥3次时,应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。

  阿片类药物之间的剂量换算,可参照换算系数表。换用另一种阿片类药时,仍然需要仔细观察病情变化,并且个体化滴定用药剂量。

  如需减少或停用阿片类药物,应该采用逐渐减量法,一般情况下阿片剂量可按照10%-25%/天剂量减少,直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量,再继续服用两天后即可停药。

  3)辅助镇痛用药。辅助镇痛药物,顾名思义能够辅助性增强阿片类药物的止痛效果,或直接产生一定的镇痛作用;包括抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDA)拮抗剂和局部麻醉药等。辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛和内脏痛。辅助用药的种类选择和剂量调整,也需要个体化对待。常用于神经病理性疼痛的辅助药物:

  ①抗惊厥类药物:用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛。

  ②三环类抗抑郁药:用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛,该类药物也可以改善心情、改善睡眠。

对于癌痛采用药物治疗期间,应当在病历中及时、详细记录疼痛评分变化和药物的不良反应,以确保患者的癌痛获得有效、安全、持续控制或缓解。

  3.非药物治疗。用于癌痛治疗的非药物治疗方法,主要有介入治疗、放疗(姑息性止痛放疗)、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练以及社会心理支持治疗等。适当地应用非药物疗法,可以作为药物止痛治疗的有益补充;而与止痛药物治疗联用,可能增加止痛治疗的效果。

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